醫(yī)保改革：從＂雪中送炭＂走向＂錦上添花＂
2004-11-04
醫(yī)療保險(xiǎn)改革既要處理好制度轉(zhuǎn)換中歷史遺留下來(lái)的各種問(wèn)題，又要不斷解決制度運(yùn)行中的各種問(wèn)題，并及時(shí)研究新出現(xiàn)的問(wèn)題，只有這樣，才能保證制度的順利進(jìn)行。這是9月份國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部在江蘇鎮(zhèn)江召開(kāi)的“全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)”上與會(huì)者的共識(shí)。
今年是全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革十周年。自1994年開(kāi)始至今，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)歷了“兩江試點(diǎn)”、擴(kuò)大試點(diǎn)、全面實(shí)施和同步推進(jìn)“三項(xiàng)改革”（醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革）四個(gè)階段。因而，十周年之際在當(dāng)初選定的“兩江試點(diǎn)”之一江蘇鎮(zhèn)江召開(kāi)這樣的會(huì)議顯得意義深遠(yuǎn)。
在經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上，江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市以及北京市、上海市、浙江省等12個(gè)省、地市級(jí)醫(yī)保部門(mén)的代表分別介紹了各自的醫(yī)保工作經(jīng)驗(yàn)，100多位來(lái)自全國(guó)各省、市、自治區(qū)以及部分地市勞動(dòng)保障部門(mén)主管醫(yī)保工作的負(fù)責(zé)人參加了會(huì)議。
十年改革春華秋實(shí)
此次會(huì)議上透露出來(lái)的信息顯示，截至今年8月底，全國(guó)4個(gè)直轄市、340個(gè)地級(jí)市、2000多個(gè)縣（市）建立起了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，全國(guó)參保人數(shù)達(dá)到了11847萬(wàn)人，其中在職職工8663萬(wàn)人，退休人員3184萬(wàn)人，全國(guó)50%的困難國(guó)企職工和200多萬(wàn)靈活就業(yè)人員進(jìn)入了醫(yī)保，得到了基本醫(yī)療保障。國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部的有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行平穩(wěn)，基金收支總體平衡，已初步建立起了具有中國(guó)特色的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
評(píng)估一項(xiàng)制度改革的成敗，首先要看這項(xiàng)制度改革是否達(dá)到了最初的目的。國(guó)務(wù)院1998年出臺(tái)的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》明確指出，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)國(guó)家財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。說(shuō)到底，就是一要保證職工醫(yī)療，二要降低醫(yī)療費(fèi)用。參加此次會(huì)議的各地勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)的人士認(rèn)為，醫(yī)保改革后這兩點(diǎn)基本都實(shí)現(xiàn)了。
醫(yī)保改革前，我國(guó)國(guó)有、集體企業(yè)職工雖然享受的是企業(yè)承擔(dān)無(wú)限責(zé)任的勞保醫(yī)療制度，但實(shí)際上，對(duì)絕大多數(shù)企業(yè)職工來(lái)說(shuō)，這種制度早已名存實(shí)亡。許多職工有病不敢就醫(yī)，因病致貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。以女性職工為主的上海紡織行業(yè)實(shí)行醫(yī)保改革前，全行業(yè)拖欠職工醫(yī)藥費(fèi)達(dá)3億元之多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)保改革前的1978年，全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用為27億元，1997年增加到了773.7億元，增長(zhǎng)了28倍，而同期財(cái)政收入只增長(zhǎng)了6.6倍。1990年~1998年，我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院次均門(mén)診和住院費(fèi)用年增長(zhǎng)率分別為25%和23.7%；醫(yī)保改革后的2000年~2003年，這兩項(xiàng)指標(biāo)分別降為6%和6.1%。如果2000年~2003年全國(guó)參保人員醫(yī)療費(fèi)用支出仍以1990年~1998年的速度增長(zhǎng)，到2003年這一支出將達(dá)到1200億元，而實(shí)際支出僅為800億元左右，節(jié)約了近400億元。醫(yī)保改革策源地江蘇鎮(zhèn)江市的評(píng)估調(diào)查顯示：醫(yī)保改革前醫(yī)療費(fèi)用平均每年增長(zhǎng)33.4%，醫(yī)保改革后增幅被控制在了12%左右，下降了21個(gè)百分點(diǎn)；職工的兩周患病就診率為84%，比醫(yī)保改革前提高了10.2%；需住院而未住院率從醫(yī)保改革前的1.94%下降至0.15%；參保人員發(fā)生的規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，都得到了及時(shí)報(bào)銷(xiāo)；老百姓對(duì)醫(yī)保的滿(mǎn)意度和基本滿(mǎn)意度達(dá)96.1%，比醫(yī)保改革前職工對(duì)公費(fèi)醫(yī)療的滿(mǎn)意度提高了8.3個(gè)百分點(diǎn)。有關(guān)人士認(rèn)為，這主要是新型醫(yī)保制度中的個(gè)人自我制約機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制發(fā)揮了威力。
在傳統(tǒng)的勞保、公費(fèi)醫(yī)療制度下，醫(yī)療消費(fèi)是一種用人單位全部負(fù)責(zé)的純福利行為。只要單位能報(bào)銷(xiāo)，誰(shuí)看病多誰(shuí)享受多，不花白不花。而新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在改變醫(yī)療費(fèi)用籌資渠道的同時(shí)，建立了參保職工個(gè)人賬戶(hù)。個(gè)人賬戶(hù)的資金是用來(lái)看門(mén)診小病的，積累屬個(gè)人，并可以繼承，但超支了由個(gè)人負(fù)擔(dān)。這種制度上的設(shè)置，極大地增強(qiáng)了參保者的個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)自我制約意識(shí)。
在住院醫(yī)療費(fèi)用上，作為參保者醫(yī)療消費(fèi)總負(fù)責(zé)方的醫(yī)保部門(mén)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也進(jìn)行了相應(yīng)的制約，如通過(guò)制定醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)確定基本醫(yī)療水平；通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對(duì)其醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范。
尤其需要指出的是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立是一項(xiàng)關(guān)系著多個(gè)領(lǐng)域的系統(tǒng)工程，國(guó)務(wù)院為此在2000年作出了同步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)藥衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項(xiàng)改革的決定。這也是醫(yī)保改革取得成功的重要原因之一。
深層矛盾日益凸現(xiàn)
與會(huì)者認(rèn)為，雖然我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已經(jīng)取得了一定的成績(jī)，但是依然沒(méi)有形成一個(gè)完整的體系，各大城市也都處在試點(diǎn)階段，隨著改革的深入，一些深層次的問(wèn)題和矛盾也凸顯出來(lái)。
?。ㄒ唬w系仍不健全，參保者負(fù)擔(dān)較重。
多層次的醫(yī)保體系尚不健全。一些參保人員認(rèn)為，參保后醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)反而比醫(yī)保前重了。究其原因，除醫(yī)保改革本身要建立費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和自我約束機(jī)制外，還有醫(yī)保剛開(kāi)始個(gè)人賬戶(hù)無(wú)積累和一些外在因素的影響，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)品種供應(yīng)率和使用率低，導(dǎo)致了參保人員在就醫(yī)時(shí)使用了較多的非目錄藥品，從而加重了參保人員的負(fù)擔(dān)。
（二）服務(wù)欠規(guī)范，管理不銜接。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革不到位，致使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)參?；颊叩姆?wù)中，不能很好地執(zhí)行醫(yī)保政策，濫用貴重藥、進(jìn)口藥、超目錄藥，亂檢查、亂收費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議管理也亟待加強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督管理和控制力度不夠，缺乏法律、行政、經(jīng)濟(jì)處罰的依據(jù)和措施。目前，雖已初步建立起醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)連接，但有些地方由于開(kāi)發(fā)能力有限，使醫(yī)保與醫(yī)院管理軟件的銜接出現(xiàn)困難。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的素質(zhì)與監(jiān)督管理的要求不相適應(yīng)。
醫(yī)療保障體系建設(shè)起步不久，在實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題和矛盾較多，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理已成為當(dāng)前制度運(yùn)行中的薄弱環(huán)節(jié)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立時(shí)間不長(zhǎng)，人員來(lái)自不同的工作崗位，醫(yī)療保險(xiǎn)又是一個(gè)全新的課題，因此存在工作人員政策水平和管理水平不高、管理制度不健全、服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)等問(wèn)題，對(duì)實(shí)際工作中遇到的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題缺乏有效的應(yīng)對(duì)措施。
?。ㄋ模?duì)參保人員的就醫(yī)政策宣傳與管理不夠。
參保人員不合理的醫(yī)療需求，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的取向有著不可忽視的影響。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，參保人員能夠引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整服務(wù)性質(zhì)及方式，滿(mǎn)足參保人員的需求就能夠獲得較好的經(jīng)濟(jì)效益。一方面，由于參保人員缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，容易產(chǎn)生盲目消費(fèi)等不合理需求，對(duì)“對(duì)癥治療、合理用藥”缺乏正確的認(rèn)識(shí)，盲目提出一些不合理的檢查和用藥要求；另一方面，由于長(zhǎng)期受原有公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下“免費(fèi)醫(yī)療”的影響，缺乏費(fèi)用意識(shí)，容易發(fā)生“一人拿藥全家享用”以及過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)等不規(guī)范行為。對(duì)此，有關(guān)部門(mén)應(yīng)加大宣傳與處罰力度。對(duì)參保人員將醫(yī)療卡、證轉(zhuǎn)借他人使用，造成醫(yī)?；饟p失的，或惡意騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為，要從嚴(yán)查處，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)。
此外，由于各地醫(yī)療保險(xiǎn)受經(jīng)濟(jì)水平的制約，進(jìn)展不平衡，部分地區(qū)破產(chǎn)企業(yè)退休人員還未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍。同時(shí)，仍有部分地區(qū)報(bào)支程序和管理不規(guī)范，存在參保職工醫(yī)藥費(fèi)不能及時(shí)報(bào)支的現(xiàn)象。
展望未來(lái)任重道遠(yuǎn)
在此次經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上，國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)王東進(jìn)介紹說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革下一步的工作重點(diǎn)是，加快制度建設(shè)，努力擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，要在繼續(xù)做好企業(yè)職工、下崗就業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參保和續(xù)保的基礎(chǔ)上，著力推進(jìn)混合所有制企業(yè)、各類(lèi)非公有經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員及進(jìn)城務(wù)工人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，有條件的地方還要探索如何將小城鎮(zhèn)從業(yè)人員、農(nóng)轉(zhuǎn)非人員以及失地農(nóng)民逐步納入醫(yī)療保障范圍，力爭(zhēng)用3~5年的時(shí)間逐步將這一龐大的就業(yè)群體納入不同層次、不同保障方式的醫(yī)療保障范圍。
目前全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)是1.18億人，這一數(shù)字與全國(guó)13億人口相比還有很大距離。而且隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，企業(yè)改革的深入，就業(yè)結(jié)構(gòu)的變化，破產(chǎn)改制企業(yè)退休人員和靈活就業(yè)的個(gè)體勞動(dòng)者的參保問(wèn)題愈來(lái)愈迫切地呈現(xiàn)出來(lái)。
王東進(jìn)坦言，中國(guó)完善社會(huì)保障體系的任務(wù)十分艱巨和繁重，因?yàn)橹袊?guó)人口眾多，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較低，地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間發(fā)展不平衡?！拔覀円呀?jīng)初步建立了具有中國(guó)特色的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，下一步還要把醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不斷推向前進(jìn)。”王東進(jìn)的這番話(huà)表明：醫(yī)保改革任重道遠(yuǎn)，十年醫(yī)保改革僅是雪中送炭，若要錦上添花尚需假以時(shí)日。作者：王偉;高姍;熊光明
今年是全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革十周年。自1994年開(kāi)始至今，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)歷了“兩江試點(diǎn)”、擴(kuò)大試點(diǎn)、全面實(shí)施和同步推進(jìn)“三項(xiàng)改革”（醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革）四個(gè)階段。因而，十周年之際在當(dāng)初選定的“兩江試點(diǎn)”之一江蘇鎮(zhèn)江召開(kāi)這樣的會(huì)議顯得意義深遠(yuǎn)。
在經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上，江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市以及北京市、上海市、浙江省等12個(gè)省、地市級(jí)醫(yī)保部門(mén)的代表分別介紹了各自的醫(yī)保工作經(jīng)驗(yàn)，100多位來(lái)自全國(guó)各省、市、自治區(qū)以及部分地市勞動(dòng)保障部門(mén)主管醫(yī)保工作的負(fù)責(zé)人參加了會(huì)議。
十年改革春華秋實(shí)
此次會(huì)議上透露出來(lái)的信息顯示，截至今年8月底，全國(guó)4個(gè)直轄市、340個(gè)地級(jí)市、2000多個(gè)縣（市）建立起了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，全國(guó)參保人數(shù)達(dá)到了11847萬(wàn)人，其中在職職工8663萬(wàn)人，退休人員3184萬(wàn)人，全國(guó)50%的困難國(guó)企職工和200多萬(wàn)靈活就業(yè)人員進(jìn)入了醫(yī)保，得到了基本醫(yī)療保障。國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部的有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行平穩(wěn)，基金收支總體平衡，已初步建立起了具有中國(guó)特色的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
評(píng)估一項(xiàng)制度改革的成敗，首先要看這項(xiàng)制度改革是否達(dá)到了最初的目的。國(guó)務(wù)院1998年出臺(tái)的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》明確指出，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)國(guó)家財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。說(shuō)到底，就是一要保證職工醫(yī)療，二要降低醫(yī)療費(fèi)用。參加此次會(huì)議的各地勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)的人士認(rèn)為，醫(yī)保改革后這兩點(diǎn)基本都實(shí)現(xiàn)了。
醫(yī)保改革前，我國(guó)國(guó)有、集體企業(yè)職工雖然享受的是企業(yè)承擔(dān)無(wú)限責(zé)任的勞保醫(yī)療制度，但實(shí)際上，對(duì)絕大多數(shù)企業(yè)職工來(lái)說(shuō)，這種制度早已名存實(shí)亡。許多職工有病不敢就醫(yī)，因病致貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。以女性職工為主的上海紡織行業(yè)實(shí)行醫(yī)保改革前，全行業(yè)拖欠職工醫(yī)藥費(fèi)達(dá)3億元之多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)保改革前的1978年，全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用為27億元，1997年增加到了773.7億元，增長(zhǎng)了28倍，而同期財(cái)政收入只增長(zhǎng)了6.6倍。1990年~1998年，我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院次均門(mén)診和住院費(fèi)用年增長(zhǎng)率分別為25%和23.7%；醫(yī)保改革后的2000年~2003年，這兩項(xiàng)指標(biāo)分別降為6%和6.1%。如果2000年~2003年全國(guó)參保人員醫(yī)療費(fèi)用支出仍以1990年~1998年的速度增長(zhǎng)，到2003年這一支出將達(dá)到1200億元，而實(shí)際支出僅為800億元左右，節(jié)約了近400億元。醫(yī)保改革策源地江蘇鎮(zhèn)江市的評(píng)估調(diào)查顯示：醫(yī)保改革前醫(yī)療費(fèi)用平均每年增長(zhǎng)33.4%，醫(yī)保改革后增幅被控制在了12%左右，下降了21個(gè)百分點(diǎn)；職工的兩周患病就診率為84%，比醫(yī)保改革前提高了10.2%；需住院而未住院率從醫(yī)保改革前的1.94%下降至0.15%；參保人員發(fā)生的規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，都得到了及時(shí)報(bào)銷(xiāo)；老百姓對(duì)醫(yī)保的滿(mǎn)意度和基本滿(mǎn)意度達(dá)96.1%，比醫(yī)保改革前職工對(duì)公費(fèi)醫(yī)療的滿(mǎn)意度提高了8.3個(gè)百分點(diǎn)。有關(guān)人士認(rèn)為，這主要是新型醫(yī)保制度中的個(gè)人自我制約機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制發(fā)揮了威力。
在傳統(tǒng)的勞保、公費(fèi)醫(yī)療制度下，醫(yī)療消費(fèi)是一種用人單位全部負(fù)責(zé)的純福利行為。只要單位能報(bào)銷(xiāo)，誰(shuí)看病多誰(shuí)享受多，不花白不花。而新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在改變醫(yī)療費(fèi)用籌資渠道的同時(shí)，建立了參保職工個(gè)人賬戶(hù)。個(gè)人賬戶(hù)的資金是用來(lái)看門(mén)診小病的，積累屬個(gè)人，并可以繼承，但超支了由個(gè)人負(fù)擔(dān)。這種制度上的設(shè)置，極大地增強(qiáng)了參保者的個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)自我制約意識(shí)。
在住院醫(yī)療費(fèi)用上，作為參保者醫(yī)療消費(fèi)總負(fù)責(zé)方的醫(yī)保部門(mén)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也進(jìn)行了相應(yīng)的制約，如通過(guò)制定醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)確定基本醫(yī)療水平；通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對(duì)其醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范。
尤其需要指出的是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立是一項(xiàng)關(guān)系著多個(gè)領(lǐng)域的系統(tǒng)工程，國(guó)務(wù)院為此在2000年作出了同步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)藥衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項(xiàng)改革的決定。這也是醫(yī)保改革取得成功的重要原因之一。
深層矛盾日益凸現(xiàn)
與會(huì)者認(rèn)為，雖然我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已經(jīng)取得了一定的成績(jī)，但是依然沒(méi)有形成一個(gè)完整的體系，各大城市也都處在試點(diǎn)階段，隨著改革的深入，一些深層次的問(wèn)題和矛盾也凸顯出來(lái)。
?。ㄒ唬w系仍不健全，參保者負(fù)擔(dān)較重。
多層次的醫(yī)保體系尚不健全。一些參保人員認(rèn)為，參保后醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)反而比醫(yī)保前重了。究其原因，除醫(yī)保改革本身要建立費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和自我約束機(jī)制外，還有醫(yī)保剛開(kāi)始個(gè)人賬戶(hù)無(wú)積累和一些外在因素的影響，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)品種供應(yīng)率和使用率低，導(dǎo)致了參保人員在就醫(yī)時(shí)使用了較多的非目錄藥品，從而加重了參保人員的負(fù)擔(dān)。
（二）服務(wù)欠規(guī)范，管理不銜接。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革不到位，致使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)參?；颊叩姆?wù)中，不能很好地執(zhí)行醫(yī)保政策，濫用貴重藥、進(jìn)口藥、超目錄藥，亂檢查、亂收費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議管理也亟待加強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督管理和控制力度不夠，缺乏法律、行政、經(jīng)濟(jì)處罰的依據(jù)和措施。目前，雖已初步建立起醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)連接，但有些地方由于開(kāi)發(fā)能力有限，使醫(yī)保與醫(yī)院管理軟件的銜接出現(xiàn)困難。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的素質(zhì)與監(jiān)督管理的要求不相適應(yīng)。
醫(yī)療保障體系建設(shè)起步不久，在實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題和矛盾較多，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理已成為當(dāng)前制度運(yùn)行中的薄弱環(huán)節(jié)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立時(shí)間不長(zhǎng)，人員來(lái)自不同的工作崗位，醫(yī)療保險(xiǎn)又是一個(gè)全新的課題，因此存在工作人員政策水平和管理水平不高、管理制度不健全、服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)等問(wèn)題，對(duì)實(shí)際工作中遇到的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題缺乏有效的應(yīng)對(duì)措施。
?。ㄋ模?duì)參保人員的就醫(yī)政策宣傳與管理不夠。
參保人員不合理的醫(yī)療需求，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的取向有著不可忽視的影響。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，參保人員能夠引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整服務(wù)性質(zhì)及方式，滿(mǎn)足參保人員的需求就能夠獲得較好的經(jīng)濟(jì)效益。一方面，由于參保人員缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，容易產(chǎn)生盲目消費(fèi)等不合理需求，對(duì)“對(duì)癥治療、合理用藥”缺乏正確的認(rèn)識(shí)，盲目提出一些不合理的檢查和用藥要求；另一方面，由于長(zhǎng)期受原有公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下“免費(fèi)醫(yī)療”的影響，缺乏費(fèi)用意識(shí)，容易發(fā)生“一人拿藥全家享用”以及過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)等不規(guī)范行為。對(duì)此，有關(guān)部門(mén)應(yīng)加大宣傳與處罰力度。對(duì)參保人員將醫(yī)療卡、證轉(zhuǎn)借他人使用，造成醫(yī)?；饟p失的，或惡意騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為，要從嚴(yán)查處，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)。
此外，由于各地醫(yī)療保險(xiǎn)受經(jīng)濟(jì)水平的制約，進(jìn)展不平衡，部分地區(qū)破產(chǎn)企業(yè)退休人員還未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍。同時(shí)，仍有部分地區(qū)報(bào)支程序和管理不規(guī)范，存在參保職工醫(yī)藥費(fèi)不能及時(shí)報(bào)支的現(xiàn)象。
展望未來(lái)任重道遠(yuǎn)
在此次經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上，國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)王東進(jìn)介紹說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革下一步的工作重點(diǎn)是，加快制度建設(shè)，努力擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，要在繼續(xù)做好企業(yè)職工、下崗就業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參保和續(xù)保的基礎(chǔ)上，著力推進(jìn)混合所有制企業(yè)、各類(lèi)非公有經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員及進(jìn)城務(wù)工人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，有條件的地方還要探索如何將小城鎮(zhèn)從業(yè)人員、農(nóng)轉(zhuǎn)非人員以及失地農(nóng)民逐步納入醫(yī)療保障范圍，力爭(zhēng)用3~5年的時(shí)間逐步將這一龐大的就業(yè)群體納入不同層次、不同保障方式的醫(yī)療保障范圍。
目前全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)是1.18億人，這一數(shù)字與全國(guó)13億人口相比還有很大距離。而且隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，企業(yè)改革的深入，就業(yè)結(jié)構(gòu)的變化，破產(chǎn)改制企業(yè)退休人員和靈活就業(yè)的個(gè)體勞動(dòng)者的參保問(wèn)題愈來(lái)愈迫切地呈現(xiàn)出來(lái)。
王東進(jìn)坦言，中國(guó)完善社會(huì)保障體系的任務(wù)十分艱巨和繁重，因?yàn)橹袊?guó)人口眾多，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較低，地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間發(fā)展不平衡?！拔覀円呀?jīng)初步建立了具有中國(guó)特色的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，下一步還要把醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不斷推向前進(jìn)。”王東進(jìn)的這番話(huà)表明：醫(yī)保改革任重道遠(yuǎn)，十年醫(yī)保改革僅是雪中送炭，若要錦上添花尚需假以時(shí)日。作者：王偉;高姍;熊光明